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痛苦综合评估记录表
科室 床号
住院号 诊疗分值 分
姓名 性别
住院日期
年纪 体重
住院时痛苦评重量表
请在对应的脸普痛苦评分表下（）里打“√”
一、住院时评估 ：
1、抽烟史
4、心血管疾病史
2
、喝酒史
5
3
、肝肾疾病史
、胃病史
6、痛苦史
8、有无使用止痛药物
连续时间
止痛药名称
7
、手术史
9、痛苦对患者的影响
10
、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查状况：
肝肾功能检查状况
手术日期
手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵
药名
剂量
术后返回病房痛苦评重量表
分值
分 有无使用止痛剂
日期时间部位种类性质
痛苦评估计表痛苦分值
连续时间
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