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CQL-105 xxxxx 开发总公司养护工程项目XX 至XX 隐蔽工程质量检查验收记录表 承包单位：XXXX 建设有限公司 合同号： 监理单位：XXXX 公路工程监理有限责任公司 编 号： 工程名称 工程名称 G60 及G75 高速公路贵新段 分项工程名称 十座桥梁维修工程 隐蔽项目 隐检范围 隐检内容： 1、裂缝表口清理经过验收； 2、裂缝表口封闭完成、封闭严密； 3、灌胶底座布置间距适中； 隐检内容及 检查情况 4、灌胶持压 10min 以上。 检查情况： 质检工程师： 日期： 监理工程师 验收意见 监理工程师： 日期： xxxxx 开发总公司养护工程项目 XX 至XX 裂缝灌胶质量检验表 施工单位：XXXX 建设有限公司 序号工程部位裂缝编号裂缝长 序号 工程部位 裂缝编号 裂缝长 度（cm） 裂缝宽度 （mm） 表面处理 压力 （MPa） 布置底 座（个） 持 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 质检工程师： 监理工程师： xxxxx 开发总公司养护工程项目 工程数量现场核定表 监表-17 工程名称G60 及G75 高速公路贵新段十座桥梁维修工程桩号计算、简图及说明： 工程名称 G60 及G75 高速公路贵新段十座 桥梁维修工程 桩号 计算、简图及说明： 附件： 承包人计量员： 承包人（公章）： 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 监理工程师意见（公章）： 业主（公章）：