二级、三级医院依法执业自查表.pdfVIP

二级、三级医院依法执业自查表 单位名称：（加盖公章） 法人：（盖章） 填表人签字： 联系电话： 依法执业主管领导： 电话： 科长： 电话： 医疗机构类别：二级医院 □ 三级医院 □ 填写时间：2016年 月 日 检查内容 自查结果 1.医院实际执业地点 2.医院实设门诊科室 3.对外出租承包科室 4.医院合法在职医师数 5.医院合法在职护士数 6.医院其他违纪人员数 7.实际开放床位数 8.目前开展的二、三类限制临 床应用的医疗技术 9.目前开展的医疗技术临床 研究项目 10.开展的健康体检项目 注：第3、8、9、10项，没有的填无。