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8-2.附件2：个人健康申报表(2021春季).docxVIP

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  • 2022-11-05 发布于北京
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8-2.附件2：个人健康申报表(2021春季).docx

    附件 附件 2 个人健康申报表 姓 名 身份证号出 发 地出发时间 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷症状是□ 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷症状 是□ 否□ 过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 是□ 否□ 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 过去 14 天是否与来自疫情重点地区（高风险地区）人员有 是□ 否□ 过去 14 天是否去过疫情重点地区（高风险地区） 是□ 否□ 是否被留验站集中隔离观察 如存在以上任意一种情况，请详细说明: 是□ 否□ 密切接触 性 别 年 龄 手机号码 省 市 县

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