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肠功能衰竭王颖会计学第1页/共24页肠功能衰竭肠衰竭(intestinal failure ,IF) 最早包括肠麻痹、肠吸收不良、肠出血等。以后又指胃肠道大出血失血量在2000 ml 以 上,24 h 内输血1000 ml ,血压仍不能稳定者。1980 年Irving 首先提出IF 的概念:“肠道的功 能作用总体减少,致不能满足对食物的消化和 吸收。”第2页/共24页1981 年FlenringRemington 认为IF 是“肠道功能下降至难以维持消化和吸收营养的最低需要量” 。2001 年,Nightingale 把IF 定义为:“由于肠吸收的减少,需要补充营养、水和电解质,以维持健康与生长’’ 。第3页/共24页我国著名学者黎介寿院士提出:肠功能障碍应是肠实质与(或) 功能的损害，导致消化、吸收营养与(或) 粘膜屏障功能产生障碍。主体是小肠损害→→消化吸收营养障碍→→难以维持生命所必需。肠功能衰竭第4页/共24页2002 年第一军医大学南方医院但汉雷等按照循征医学要求,总结该院的病例,仿照定量评分诊断提出胃肠道功能障碍与衰竭的诊断评分方案。第5页/共24页胃肠道功能障碍与衰竭的诊断评分方案第6页/共24页胃肠道功能障碍与衰竭诊断评分方案 4分制计分法，最严重的为4分评分原则采取“取高不取低”，即当临床表现、黏膜病变或者有效吸收面积等任一项指标达到某一最高计分标准时，则以此标准计分评价小肠功能第7页/共24页肠衰竭与MOF 肠衰竭是MOF 的“始动器官”和“中心器官”，现公认肠粘膜屏障功能和肠道细菌易位是MOF 发病的重要环节。肠粘膜屏障第8页/共24页细胞屏障粘液屏障生物屏障免疫屏障第9页/共24页临床常见肠衰竭情况肠道微生态不平衡：如过量使用肠道抗生素或长期口服抗生素肠道免疫防御系统被破坏：肠道免疫防御系统主要为复杂的淋巴组织，主要为分泌型免疫球蛋白减少，常见于胃肠道感染肠道黏膜损伤：①肠内缺乏营养物质导致肠道营养不良，肠黏膜受损而萎缩变薄；②全静脉营养时，肠道活动度明显降低；③肠道疾病和腹部肿瘤实施放疗或化疗，可直接损伤肠道黏膜，破坏肠道屏障第10页/共24页肠衰竭分期　急性肠衰竭( 6 个月) 慢性肠衰竭( 6 个月)急性肠衰竭第11页/共24页①炎症性肠病的急性发作期出现中毒性巨结肠症;②消化性溃疡大出血;③急性重症胰腺炎;④急性肠系膜血管病变;⑤肠道恶性肿瘤; ⑥腹腔外瘘; ⑦ AIDS ; ⑧长期化疗、放疗和骨髓移植应用免疫抑制剂; ⑨其他如肠梗阻、胃轻瘫、肠道炎性梗阻、志贺氏痢疾、霍乱、腹外伤等慢性肠衰竭第12页/共24页假性肠梗阻、放射性肠炎、全胃切除后、SBS、减肥腹部手术、各种原因引起的顽固性便秘等。 第13页/共24页肠衰竭分级 严重肠衰竭:完全丧失了经肠给予营养、 糖和电解质的能力,靠肠外营养、糖和电解质补充;中度肠衰竭:经肠内营养、糖和电解质溶液;轻度肠衰竭:口服营养、糖和电解质溶液肠衰竭分型第14页/共24页功能性小肠长度绝对减少型即SBS; 小肠实质广泛损伤型,如放射性肠炎、Crohn 病、肠外瘘; 肠屏障功能损害型:如严重创伤、休克、感染、出血。第15页/共24页肠功能衰竭诊断要点①有引起胃肠功能衰竭的原发病②胃肠道本身疾病③任何原因引起高度腹胀、肠鸣近于或完 全消失疑及中毒性肠麻痹患者④发生肠道菌丛失调,粘膜屏障结构与功能异常变化,影响胃肠消化吸收营养和水、电解质者上述任何一项均可诊为肠衰竭。第16页/共24页肠衰竭治疗原则积极治疗原发病,调整内环境的稳定性,改善血供与氧供;最佳的营养支持;维护粘膜屏障功能; 重建肠道的连续性, 必要时进行小肠 移植。第17页/共24页 营养支持肠道功能丧失不能应用时,尽早实行肠外营养支持;供给热量为25-30 kcal/(kg.d),氮量0.15－0.25 /(kg.d),采用双能源系统提供热量，糖脂比例为1-2：1。营养支持第18页/共24页当肠道有功能时尽早经鼻十二指肠管进行肠内营养,或部分肠外、肠内营养;肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分继续由肠外途径补充。肠内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12-24小时输注。第19页/共24页维护粘膜屏障 谷氨酰胺重要的生理作用是：提供氮源；是蛋白质合成的重要前体；是DNA和RNA合成的前体为胃肠道粘膜和免疫细胞提供代谢能量。胃肠道粘膜细胞能量的80％ 由谷酰胺提供直接供能于淋巴细胞等免疫细胞。第20页/共24页维护粘膜屏障营养物质中应添加谷氨酰胺以促进肠粘膜细胞的生长当肠道不能应用时，从肠外给予营养，用量每天20～25 g，静脉滴注当肠道有功能时，从肠道给予营养是合理的方案。维护粘膜屏障第21页/共24页生长因子：增加生长速度；促进全身蛋白合成；纠正手术等创伤后负氮平衡；刺