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流行病学健康评估表 一、基本信息 1.姓名： ； 2.性别：①男 ②女； 3.联系电话： ； 身份证号： ； 是否为以下特定职业人群: □否 □医务人员 □病原微生物检测人员 □野生动物接触相关人员 ?家禽、家畜养殖人员 ?农贸市场从业人员 □其他 如为医务人员，请选择具体工作性质： □医生 □护士 □疾控现场工作人员 ?实验室检测人员 □其他 发现途径：□测温点筛查 □自我监测 □会议期间 □就餐期间 □乘车期间 二、症状、就诊史 7.14 天内是否有不适症状或体征？ ①是 ②否 若是，不适症状或体征是？□发热：最高温度 ℃ □寒战 □干咳 □咳 痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □头痛 □