医院新冠肺炎排查流行病学问卷.docxVIP

医院来院人员新冠肺炎排查问卷 来院日期： 年 月 日 体温：□正常 □发烧（T ℃）姓名： 联系电话： 身份证号码： 1、来院前 14 天内您有没有以下不适？ □发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □腹泻/呕吐 □咽痛 □结膜炎 □呼吸困难 □肌痛 □其他新冠肺炎可疑症状： □以上都没有 2、21 天内到过国内中高风险地区吗？ □到过（具体地方： 回现住址地日期： 年 月 日） □未到过 3、发病前 14 天到过国内中、高风险所属的县区吗？ □到过（具体地方： 回现住址地日期： 年 月 日） □未到过 4、发病前 21 天内从国外、境外来邕/返邕吗？ □到过（具体地方： 回国日期： 年 月