入院记录个人史.docxVIP

入院记录书写内容及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 （一）入院记录的内容要求： 入院记录应由本医疗机构注册的医师书写， 并于患者入院后 24 小时内完成。 患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间记录到分钟。 主诉”是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，简明精炼，一般不超过 20 个字。主诉一般用症状学名词，原则上不用诊