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曳引与强制驱动电梯年度自检报告 设备品种 曳引式客梯 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 使用登记证编号 设备使用地点 单位内编号 安全管理人员 联系电话 改造单位名称 改造日期 维保单位名称 设备技术参数 额定载重量 额定速度 层站门数 控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》一（含 第、号修改单） 《贵州省电梯安全管理办法》 主要检验仪器设备 电阻测量仪、万用表、游标卡尺、钢直尺、钢卷尺、常用电工工具等 检验结论 自检质检员（签名） 证号：日期： 维保单位许可证号： （维保单位自检专用章）年 月 日 维保单位负责人（签名）日期