表单集合资料.pdfVIP

病危通知书 亲属： 患者 先生（女士）现在 门诊部治疗，诊断为 ， 我门诊部虽然积极救治，且已经联系本市急救体系 120 准备进行转院，但目前病情仍旧迅速趋于恶化，且随时可能 危及生命。 特下达病重（危）通知；尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。 同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必 需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到“病重（危）通知书”后立即告知 我门诊部医护人员。 门诊部 （本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份） 医师签名： 签名日期 年 月 日 时 分 亲属 / 监护人签名：