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门诊患者流行病学调查表 尊敬的患者： 按照国家法律法规要求，若您有以下情况，请您务必主动告知医护人员，（ ）内打 √或打×。 一、流行病学史 发病前 14 天内接触过高风险地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 发病前 14 天内与新型冠状感染者（核酸检测阳性者）有接触史。 发病前 14 天内曾接触过来自高风险地区，来自境外或接触来自境外的发热患者，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者。 聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学习班级等场所，出现2 例及以上发热和呼吸道症状的病例。 二、临床表现 新冠肺炎一般无明显的前兆，在感染新冠病毒后的疾病初期，部分