全科医学科 糖尿病病例 SOAP病历模板.docxVIP

2020.11.16 吴 XX，男性，74 岁，已婚，高中学历 门诊号 200001232XXX 主观资料（S） 主诉：发现血糖升高 6 年余 现病史：患者 6 年余前发现空腹血糖升高，当时为 10.2mmol/l，餐后 2 小时血糖 14.7mmol/l,糖化血红蛋白 8.3%，到三甲医院就诊，诊断为“2 型糖尿病”。当时无多饮、多食、多尿，体重减轻不适，遂开始口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.8mmol/l 作用。无肢体麻木，视力下降，无头痛头晕，无胸闷心悸，尿泡沐增多等症状。 既往史：既往体健 家族史：否认家族高血压、糖尿病、早发心血管疾病、恶性肿瘤等家族史。 生活习惯：饮食偏咸，偏多