市（州）省内异地就医费用付款通知书.docxVIP

附件17 市（州）省内异地就医费用付款通知书 （经办机构全称）： 请你单位将XXXX年XX月省内异地就医费用元及时上解至省财政专户。付款明细 清单如下： 省内异地就医费用付款汇总表 清算所属月份：XXXX年XX月 付款方：XX市（外 ） 单位：元（保留两位小数） 地区 金额 省本级 兰州 嘉峪关 金昌 白银 天水 武威 张掖 平凉 合计 明细见： 附件17-1_ _市 （州） 省内异地就医应付医疗费用清算表； 附件17-2_ _市 （州） 省内异地就医职工医保基金应付明细表； 附件17-3_ _市 （州） 省内异地就医居民医保基金应付明细表； 附件17-4_ —市 （州） 省内异地就医医保基金审核扣款明细表； 附件17-5_ _市 （州） 省内异地就医职工医保基金审核扣款明细表; 附件17-6_ _市 （州） 省内异地就医居民医保基金审核扣款明细表 签章日期：XXXX年XX月XX日