取水许可申请书范本.docx

附件 2  计算机编码： 取 水 许 可 申 请 书 编号：（ ）申字 [ ]第 号 取水许可申请人 （签 章） 中华人民共和国水利部监制 PAGE PAGE 3 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可申请人名称 法定代表人 单位性质 民营 职 务行业类别 总经理 申请日期通讯地址 2012 年 2 月 3 日  邮政编码 联 系 人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申请取 水 为保证我公司生活及生产用水，且我单位未在自来水管网覆盖内，特申请本公司自备井理 的取水许可。在替代水源到达我公司并能满足我公司生产及生活用水的情况时，及时封由 闭 自 备 井 。 及依据 年申请取水总量 地表水 水源类型 0.72 江河 湖泊 水库 万 m3 万 m3 其他 年申请取水量（万m3） 0.72 取水地点 公司院内 蓄 取水方式 引提 提 计量方式 水塔容量 最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d） 地下水 20（m3/d） 0.72 万 m3 水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万m3） 0.72 取水地点 公司院内 取水方式 计量方式 最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）  单井（√ ）井群（ ） 单井（ ）井群 单井（ ）井群 单井（ ）井群自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） 水表 20（m3/d） 申请取水期限 自 2012 年 2 月 1 日至 2017 年 2 月 30 日 取水 取 水 标 的 供水人口 年取水量 人 万 m3 年取水量 万 m3 年取水量 万 m3 主要产品 设计年产量 用水定额 年取水量 万 m3 设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩 主要作物品种 城镇 生活 取水 公共用水 一般工业用水 工业取水 农业取水 发电取水 灌溉定额 （P=50%） 年取水量 （P=50%） 发电分类 （以√标示） 机组台数与装机容量 设计年利用小时 水电分类的最小机组发电流量  m3/亩 灌溉定额（P=75%） 万 m3 年取水量（P=75%） 火电：空冷（）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（） 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它： 年发电量 Kw h h 年取水量 万 m3 m3/s 火电分类的最高小时用水量 m3/h  m3/亩万 m3 其他取水 年取水量 万 m3 用途： 取水量年内分配（万m3） 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 设计日最大取水量： 6 月 万 m3 9 月 出现月份： 12 月 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深 （m） 孔径 （m） 日开采量 （m3/d） 出水流量 备注 （m3/s） 补充说明 提 水 工 程 工程名称  设计扬程 （m）  水泵型号 单台设备取水能力 （m3/s）  设备总取水能 台数 力（m3/s）  年取水总量 备注 （万 m3） 补充说明 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值（m） 设计引用流量 （m3/s） 年取水总量 备注 （万 m3） 补充说明 蓄 蓄 水 工 程 （一）（水电站专用） 集雨 库 容 特 征 工程名称 水源名称 面积 (km2 ) 总库容 (万 m3) 正常蓄水位 (m) 库容 (万 m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3 ) 死水位 (m) 库 (万 工程设计任务 蓄水期、运行期水量调度方案（原则） 等补充说明 总库容 正常 蓄水 库容 防洪 限制 库容 死水位 库容 (万 m3) 位 (m) (万 m3) 水位 (m) (万 m3 ) (m) (万 m3 ) 蓄 蓄 水 工 程 （二）（非水电站） 集雨 库 容 特 征 工程名称 水源名称 面积 (km2 ) 年 总 (万 补充说明 PAGE PAGE 10 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位论证报告书审查单位 单位资质编号审查时间 论证报告书主要结论 论证报告书主要审查意见 非常规水源使用情 况（万 m3） 污水处理回用量  再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 节水措施  主要节水技术、节水设施  脚踏出水开关 污废水处理措施 退水量  处理设施 处理规模 处理工艺 入污水处理厂管网  10 t/d 退水地点 山东利生面业（集团）有限公司 退水水质要求（包括主要污染物名称和总量） 取水许可申请人 （签章） 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等 以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地地（市）级水行政