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社×戒毒/社×康复人员基本情况登记表
□ 社×戒毒 □ 社×康复
姓 名
别名/绰号
照 片
性 别
□男 □女
出生日期
身 高
身份证号
文化程度
□文盲 □小学 □初中 □高中(含中专、技校) □大学(含大专) □研究生以上
就业情况
□无业 □企事业职工 □娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民
□在校生 □演艺人员 □其他
滥用成瘾列管品种类
□HRN □OP □×麻 □MOR □MAMP □MAMP片剂 □COD □CNB □KET
□an眠剂 □MEP □COC □MDMA □其他AMP类 □DHE □其他成瘾列管品
户籍所在地
详细地址
家庭通讯
现居住地
详细地址
移动通讯
主要联系人
及详细地址
姓名: 相互关系:
地址:
联系方式
婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异
是否与父母居住
□是 □否
目前状态
□无业 □从事临时性工作 □有固定工作
是否参加过职业培训
□是 □否
有何技能(特长:)
社×戒毒/社×康复情况
执行地区
执行单位详称
责令单位详称
感染HIV
□是 □否
接受社×康复前所
在的强制隔离场所
出所日期
参加药物维持
治疗门诊
是否进入
康复场所
□是 □否
报到日期
结束原因
□变更戒毒康复地点 □期满解除
□严重违反戒毒康复协议 □刑事处罚
□死亡 □转强制隔离戒毒
结束日期
个人违法
犯罪记录
涉毒违
法记录
开始吸食时间 成瘾史 年
强制、劳教戒毒 次 强制隔离戒毒 次
其他违法
犯罪记录
备 注
个 人 简 历
项 目
姓 名
性别
年龄
文化程度
家庭住址
单位及职业
相互关系
联系方式
家 庭 成 员
主要社会关系(经常交往人员)
填表人: 填表日期: 年 月 日
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