戒毒康复人员基本情况登记表式样.doc

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 社×戒毒/社×康复人员基本情况登记表 □ 社×戒毒 □ 社×康复 姓 名 别名/绰号 照 片 性 别 □男 □女 出生日期 身 高 身份证号 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中（含中专、技校） □大学（含大专） □研究生以上 就业情况 □无业 □企事业职工 □娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他 滥用成瘾列管品种类 □HRN □OP □×麻 □MOR □MAMP □MAMP片剂 □COD □CNB □KET □an眠剂 □MEP □COC □MDMA □其他AMP类 □DHE □其他成瘾列管品 户籍所在地 详细地址 家庭通讯 现居住地 详细地址 移动通讯 主要联系人 及详细地址 姓名： 相互关系： 地址： 联系方式 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 是否与父母居住 □是 □否 目前状态 □无业 □从事临时性工作 □有固定工作 是否参加过职业培训 □是 □否 有何技能（特长：） 社×戒毒/社×康复情况 执行地区 执行单位详称 责令单位详称 感染HIV □是 □否 接受社×康复前所 在的强制隔离场所 出所日期 参加药物维持 治疗门诊 是否进入 康复场所 □是 □否 报到日期 结束原因 □变更戒毒康复地点 □期满解除 □严重违反戒毒康复协议 □刑事处罚 □死亡 □转强制隔离戒毒 结束日期 个人违法 犯罪记录 涉毒违 法记录 开始吸食时间 成瘾史 年 强制、劳教戒毒 次 强制隔离戒毒 次 其他违法 犯罪记录 备 注 个 人 简 历 项 目 姓 名 性别 年龄 文化程度 家庭住址 单位及职业 相互关系 联系方式 家 庭 成 员 主要社会关系（经常交往人员） 填表人： 填表日期： 年 月 日