劳动者个人职业健康监护档案式样.doc

档案编号： ? ? ? ? 劳动者个人职业健康监护档案 ? ? ? ? ? ? ? ? 单????位：????????????????????????? 姓????名：????????????????????????? 性????别：????????????????????????? ???? 建档时间：????????????????????????? ? ? ? ? ?  目?录 ? 1．劳动者个人信息卡（表6-1） 2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料 ? ? ? 表6-1???劳动者个人信息卡 ?????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????档案号： 姓名 ? 性别 ? 照片 籍贯 ? 婚姻 ? 文化程度 ? 嗜好 ? 参加工作 时间 ? 身份证号 ? 职业史及职业病危害接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 ???年?月?日至? ???年???月???日 ? ? ? ? ???年?月?日至? ???年???月???日 ? ? ? ? ???年?月?日至? ???年???月???日 ? ? ? ? 既往病史 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注 ? ???????年???月???日 ? ? ? ? ???????年???月???日 ? ? ? ? ???????年???月???日 ? ? ? ? ???????年???月???日 ? ? ? 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注 ? ???????年???月???日 ? ? ? ? ???????年???月???日 ? ? ? ? ???????年???月???日 ? ? ? 表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果 劳动者姓名：????????????????????????????? ????????档案号： 岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表6-3?历次职业健康检查结果及处理情况 劳动者姓名：????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????档案号： 检查日期 检查种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”