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A4
消防管道隐蔽工程 报验申请表
工程名称: 编号： 001
致： （监理单位)
我单位已完成了 2＃楼消防给水管道安装 工作，现报上该工程报验申请表，请
予以审查和验收.
附件：
1、给水管道隐蔽工程验收记录
2、室内给水管道及配件安装工程检验批质量验收记录表
3、隐蔽图
承包单位(章）________________
项目经理________________
日 期________________
审查意见:
项目监理机构________________
总/专业监理工程师________________
日 期________________
八层给水（自动喷水灭火系统)管道隐蔽工程验收记录
鲁SN－012
哈尔滨建安消防设施安装
工程名称 荣成悦湖路北地块一期消防工程 施工单位
有限公司
北京吉地四方建设工程顾问
分项工程名称 给水管道及配件安装（自动喷水灭火系统） 监理（建设）单位
有限公司
环境温度 28 ℃ 验收日期 2013年8月15 日
图号和管线号 / 管径 DN25—150
数量 100米 材质 镀锌钢管 接头方式 卡箍
工作介质 自来水 防腐 两步三油 绝热 /
隐蔽方法: 简图或说明：
1、材料、配件、设备质量符合要求，质保材料齐全；
2、支吊架制作、防腐、刷油符合要求;
3、支吊架安装位置正确、安装牢固，符合设计要求；
直埋 4、管道连接采用沟槽连接，工艺符合要求，坡向、方位符合设计要求；
5、管道冲洗符合要求；
6、管道水压试验：强度、严密符合要求；
7、经自检合格，隐蔽见附图:
经三方检查，符合设计要求，水压试验符合《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》
验收结论
GB50242—2002,质量合格，同意隐蔽，可以进行下道工序施工。
施工单位
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