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2022版诊所备案信息表.doc

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    第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 5 页 2022版诊所备案信息表 备案编号： 诊所名称 诊所地址 设置单位名称 设置单位 资质证明 资质证明名称 编 号 设置人 姓 名 联系电话 身份证号 诊所 法定代表人 姓 名 联系电话 身份证号 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业类别 执业范围 诊所 主要负责人 姓 名 联系电话 身份证号 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业类别 执业范围 其他医师 （可另附页） 姓名 执业 类别 执业 范围 身份证号 医师资格证书编码 医师执业证书编码 护士 （可另附页） 姓名 专业 身份证号 执业证书

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