不全流产堕胎病病历书写模板.docxVIP

病历特点： 患者青年女性，停经85天，小腹坠痛1天，阴道流血3小时。 患者平素月经规律，7/30天，末次月经2012-12-30,现阴道流血，量多，色红，小腹 坠痛拒按，恶心，无呕吐，伴冷汗出，头晕乏力，无腰酸腰痛，无肛门坠胀感，无胸闷心悸， 纳眠可，二便调。 体格检查：T35.8°C P 60次/分R 16次/分BP 100/60mmHg, —般情况好，心肺（-）, 腹平软，全腹无压痛及反跳痛。专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内有中后血块，无异 味，宫颈光滑，宫颈口松弛，见血块堵于宫颈口，子宫前位，如孕2-月大，质软，外表光 滑，无压痛，活动好。双侧附件区未扪及异常。 辅助检查：B超：子宫前位，体积增大，形态饱满，边界尚清晰，肌壁间回声均匀， 宫腔内可见52X22mm的囊样结构，内可见类卵黄囊样结构，大小约23X21,囊壁可见稍 强回声，长约7mm,未见原始心管搏动。宫颈处可见条样无回声区，范围约34X5mmo结 论：1.胚胎停育可能2.宫颈处条样无回声。 面色萎黄，语音清晰，气息正常，近身未闻及异常气味，舌体大小适中，舌质淡红， 苔薄白，脉沉细无力。 初步诊断：中医诊断：堕胎病胎堕不全证 西医诊断：1.不全流产复发性自然流产 诊断依据： 中医辨病辨证依据： 患者屡堕胎伤肾，肾主系胞，为冲任之本，肾虚胎元不固有欲堕之势，故出现小腹坠痛， 肾虚胎失所系，故胚胎自然殒堕，瘀血阻滞冲