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广东省中小学名班主任工作室申报表
所 在 地 级 市所在县(市区)
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广东省教育厅制
姓名 性别 民族 出生年月
籍贯 政治面貌 学历(学位)
(照片)
现任教学科
现任何年级班主任
教龄 已任班主任工作时间
现任专业技术职务及受聘时间
获得荣誉称号情况
主要学习与工作经历
所在学校办学业绩
主要论著和科研成果
培养指导班主任工作情况
主要业绩及 贡献(可另附页)
(请说明:是否同意筹建名班主任工作室;学校能否为工作室提供工作便利; 挂牌班主任的业务能力和指导能力)
学校意见
盖章
年 月 日
(请说明:是否同意筹建工作室;能否提供政策和资金支持)
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