管道工程现场签证表.pdfVIP

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管道工程现场签证表 工程名称:基站通信管道新建工程 编号: 施工单位:科技发展有限公司 监理单位:有限公司 序 监理 第 _____ #人手孔至第 _____ #人手孔 段长(米) 号 签认 破路 柏油:长_____×宽_____×厚_____,混凝土:长_____ ×宽_____ ×厚_____ 面 砂石:长_____ ×宽_____×厚_____, _____:长_____ ×宽_____ ×厚___ _ 挖沟 长___ ×宽___ ×厚___;长___ ×宽___ ×厚___;长___×宽___ ×厚___ 1 沟底 高程及坡度 土壤情 位置及规格 混凝土 月 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 地基 合格 □ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 日 和基 不合格□ 础 特殊设计及进人孔段加筋 障碍物处理 合格 □ 合格 □ 不合格□ 不合格□ 沟深 管道 合格 □ 沟内处理 回填砂 回填土 包封 月 2 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 沟 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 日 塑料 规格与段长 塑料管布放 接续与封堵 接头胶水 安全防护 月 3 管敷 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 日 设 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 砌 _____ #人手孔情 规 格 人 (手) 墙体质量 抹面 布筋 抹八字 喇叭口 孔、通 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 合格 □ 月 4 道掩 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 日 埋部 分 基础 基础 上覆 上覆 标号 厚度 标号

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