慢性肝病的几个热点问题及应对策略.pptVIP

危险情况之一： 生物有效的增加，单次口服剂量可致过量 　——见于高摄取率的药物，肝病患者首过清除降低引起毒性反应，该药一次口服就可致中毒。 ——对于摄取率高于50%，特别是高于70%的药物，药特别小心（如麦角复肽环、阿米替星、多虑平等）。 3、特殊状态下 的药物使用 * 第三十页，共六十页。 危险之二： 反复用药物及药物积蓄引起的过量 　——必须对新用药物的剂量进行反复调节； 　——注意药物积聚，其程度决定于用药间隔和半衰期之间的关系； 　——监控临床，确有患者发生严重的药物半衰期延长，应当注意调整或选择（如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、环巴比妥等，均比健康人的半衰期延长1~3倍） 。 3、特殊状态下 的药物使用 * 第三十一页，共六十页。 危险之三： 药物反应不成正比 　——取决于用药前机体生理异常的程度； 　——亚临床肝性脑病，对镇静剂更容易产生过度反应； 　——水钠潴留的患者，用非甾体类抗炎治疗，可发生无尿； 　 3、特殊状态下的 药物使用 * 第三十二页，共六十页。 疼痛： 　扑热息痛：除了酒精肝和中毒性肝损外，肝病患者用扑热息痛相对安全 麦角止痛：偏头痛的肝硬化患者使用麦角止痛，极易发生中毒，建议开始剂量小于正常的1/10。 3、特殊状态下 的药物使用 * 第三十三页，共六十页。 3、特殊状态下  的药物使用 镇静： 苯二氮类：为肝硬化患者的镇静首选药。但由于其大脑会出现超敏反应，建议首次剂量宜小。 奥沙西泮、劳拉西泮、氯甲西泮：主要通过糖醛酸化清除，肝病患者此作用仍保持正常。 * 第三十四页，共六十页。 3、特殊状态下 的药物使用 抗抑郁药： 三环和四环类抗抑郁药经肝脏代谢排泄，其中大多去甲基代谢产物的活性与抗抑郁剂相同。 故严重肝病患者需用抗抑郁剂时最好选用去甲基药，去甲替林或脱甲丙咪嗪。 初始剂量以一半的正常量为宜。 * 第三十五页，共六十页。 抗高血压药 　——刚开始治疗时仅用一种药物，有必要时才考虑联用或加量。 ——血管紧张素转换酶抑制剂会干扰肝病患者的血压稳定，故使用依那普利或卡托普利可致严重的低血压。 3、特殊状态下  的药物使用 * 第三十六页，共六十页。 抗高血压药 ——多数抗高血压在用于肝病患者时可采用正常剂量。 ——钙离子拮抗剂如尼莫地平、尼群地平等除外，（该药首过清除率50%~90%。肝硬化病人半衰期有所延缓），故首次剂量及维持量应为正常的1/2~1/4。 　 3、特殊状态下 的药物使用 * 第三十七页，共六十页。 3、特殊状态下的药物使用 避孕药有一定的危险性 ——门脉高压病人禁用； ——轻度肝病患者慎用。 * 第三十八页，共六十页。 ——常用药为氨基青霉素类，强力霉素及奎诺酮类，以阿莫西林对晚期肝病患者最安全。 ——四环素有加重肝硬化脂肪变性的作用，肝病禁用。 4、门诊患者常见感染治疗 * 第三十九页，共六十页。 4、门诊患者常见感染治疗 ——环丙沙星、磺胺甲基异唑和甲氧苄啶，由于肾清除率分别为50%、25%、50%，短期内肾功能正常的患者可以使用。 ——但晚期肝硬化患者则应注意积蓄中毒。 　 * 第四十页，共六十页。 四、乙肝患者认知现状 * 第四十一页，共六十页。 英国思络公司（Synovate）调查数据： 60%的乙肝患者得了乙肝后彻底改变了自己的生活习惯； 55％的患者担心发展成为肝癌而造成极大心理问题。 * 第四十二页，共六十页。 对治疗目标的认识： 降低ALT水平 “大三阳”转阴 中成药及保肝降酶药治疗 抗病毒治疗 * 第四十三页，共六十页。 BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者 从未接受治疗者VS已接受治疗者 肝硬化的发生率 前者?后者； 乙肝患者 * 第四十四页，共六十页。 BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者 最大的份额 乙肝治疗领域 10％左右 中药 抗病毒 治疗 * 第四十五页，共六十页。 BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者 停药的最主要原因 药物无效， 自觉病情好转， 不能负担医药费。 * 第四十六页，共六十页。 HBV DNA检查 (做过检查 vs.未作检查) * 第四十七页，共六十页。 * * 慢性肝病的几个热点问题及应对策略 浙江省新华医院肝病中心 施维群 * 第一页，共六十页。 一、处理原则 * 第二页，共六十页。 肝病的处理原则与其他疾病一样，包括疾病的: 正确诊断 并发症发生发展的预见 对病情的严密监护。