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住院患者离院责任书 Xxx中医医院 住院病人离院责任书 姓名：科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄： 我于_______年_______月_______日入院，诊断为____________________________。目前正处于我院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已经向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明擅自离院可能会有以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，例如： 1.院外意外伤害； 2.病情加重、恶心、严重并发症、感染、出血等，不能得到及时的治疗；