门诊一般知情同意书.docx

××医院 门诊一般知情同意书 姓 名 性 别 出生日期 病 历 号 一、共同政策 所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，都应得到治疗。 二、 同意治疗 本人自愿至××医院寻求医疗帮助，并接受医师所提供的医学专业上认为 需要的照护治疗。本人签署本同意书，其医疗范围是指在××医院所接受的门 诊及急诊诊疗。在接受医院诊疗的过程中，本人同意接受常规的检查，包含实验 室检查、放射性检查及体格检查等。本同意书一式两联， 一联留存于医院， 一联 交由本人留存。至于门诊手术、麻醉及其他侵入性治疗和检查，经治医师会于手 术、检查等处置前，征得本人(或监护人、其他授权人)同意并另行提供知情同意 书以签署。本人可随时询问××医院医疗团队成员关于本人所接受的照护、治 疗和药物的任何问题。 三、 医疗团队 本人了解××医院为×级×等综合性医院，因此本人的医护团队将由主治 医师、住院医师、护理人员和医技人员等成员组成，其中包括实习医师、医学院校 学生和护理实习生。为了医学教育的传承与服务品质的提升，有时会有实习人 员在场观摩学习，但我有权拒绝实习人员在场。本人了解××医院医护团队会 竭尽所能地诊疗照护患者，但临床医疗过程中有其自然风险，而诊疗或检验也有 其局限，无法达到百分之百的精确率。 四、 信息发布 ××医院在以下几个情况下，可不经本人授权同意而提供本人的资料和必要 的信息：公安司法机关、社会保障部门和本人所授权的保险公司前来复印病历或 医疗费用清单等。本人不追究××医院因上述原因而提供本人病历资料的责任。 五、信息查询 本人同意因医院诊疗服务需要，医师可透过信息系统查询本人的治疗记录。 六、个人贵重物品 ××医院对个人或贵重物品无保管义务，对该物品的遗失或损坏不负有赔 偿责任。 七、禁烟政策 ××医院为禁烟场所。 八、财务协议 本人了解并愿意担负××医院所收取的服务费用，其中包括保险不给付的 非必要性医疗费用。本人了解需负担医保部分个人承担费用和非给付范围内的 医疗服务费用。 本人郑重保证提供给××医院的资料均属实正确，并在必要时接受公安机 关的审查。 本人在签署这份同意书时已详细阅读并保留一份副本，清楚了解签署这份 同意书等于同意遵守相关规定。 因医务人员可能在诊疗护理过程中接触本人/家属的血液及体液而有被传 染一定疾病的风险，因此，在必要情况下经医疗团队说明后，本人/家属愿意接受 院方安排的相关实验室检查(包含但不限于人类免疫缺陷病毒、梅毒、乙肝病毒 或丙肝病毒等的检查)。 立同意书人签名： 与患者的关系： 联系方式： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 附注： 1.立同意书人非患者本人时，应在“与患者的关系”处填写与患者之间的关系。 2.本同意书一式两份，上联由院方保管，下联交予患者保管。