岱山县残疾人基本型辅助器具申请审批表.docxVIP

附件4: 岱山县残疾人基本型辅助器具申请审批表 (乡)镇 社区 姓 名 残疾证号码 性 别 残疾类别 残疾等级 年 龄 家庭住址 联系电话 监护人姓名 监护人电话 与监护人关系 家庭经济情况 ○困难残疾人 ○其他家庭 申请辅具 类 别 ○实物配发类 ○货币补贴类 申请辅具名称 辅具名称1 发票金额 补助金额 辅具名称2 发票金额 补助金额 辅具名称3 发票金额 补助金额 申请人签字 签字： 年 月 日 乡镇残联审核 签字： 年 月 日 县残联审核 签字：