单采血浆站设置申请书.docxVIP

PAGE 4 受理编号：豫卫浆站申( )第 号 受理日期： 年 月 日 单采血浆站设置申请书 申请单位： （盖章） 法定发表人： （签字） 拟设置单采 血浆站名称： 河南省卫生健康委员会制 申请单位信息 名 称 机构代码 地 址 电 话 违法采集血浆或 擅自调用血浆行为 □有 □无 传 真 生产的 血液制品品种 拟设置单采血浆站信息 名 称 所有制形 式 地 址 联系电话 邮政编码 法定代表人 主要负责人 业务项目 采血浆区域 投资总额 注册资金 需提交的材料清单： 1.《设置单采血浆站申请书》； 2.省辖市或省直管县（市）卫生健康行政部门出具的论证报告（应包括是否符合河南省采供血机构设置规划、无偿献血工作、传染病情况等内容）； 3.申请单位法人登记证书复印件； 4.可行性研究报告，内容包括： （1）拟设单采血浆站基本情况，包括名称、地址、规模、任务、功能、组织结构等； （2）拟设单采血浆站血浆采集区域及区域内疾病流行状况、适龄健康供血浆人口情况、机构运行及环境保护措施的预测分析； （3）拟设单采血浆站的选址和建筑设计平面图； （4）申请开展的业务项目、技