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超说明书用药备案申请表
申请日期: 年 月 日
药品名称:
说明书中规定的内容(适应症、剂量、用法、用量):
申请超说明书的内容:(勾选类别并详细说明)
¨适应症超说明书 ¨用法用量超说明书 ¨适应人群超说明书 ¨其它
详细内容:
超说明书使用的原因及证据支持:
超说明书使用循证医学证据(我院最终证据评级标准)
级别
证据类型
指导建议
I级
随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta-分析
可靠,可使用级
相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注
国内外医学和药学学术机构
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