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大学长期病休教职工复审表 部门 姓名 性别 出生日期 参加工作时间 职务（职称） 岗位工资 薪级工资 病 休 时 间 认 定 本人自 年 月 日起至今长期病休，因病未痊愈申请继续长期病休。 本人签字： 年 月 日 所 在 单 位 意 见 负责人签字： 部门章 年 月 日 医务室意见 负责人签字： 部门章 年 月 日 人 事 处 意 见 同志自 年 月 日起开始长期病休，并已按照津理工人事xxx文件、xxx文件、教委“关于规范通讯费、交通费、加班费、值班费发放办法的通知”执行长病期间工资福利待遇。根据本人申请，所在单位及医务室审核意见，同意该同志继续长期病休并执行长病工资待遇。 负责人签字： 部门章 年 月 日 本人确认 本人已获知相关人事管理制度。 本人签字： 年 月 日 备 注 须附有天津市劳动保障行政部门审定的医保定点三甲医院开具的诊断证明及病休证明