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中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木 天。 3 病史：患者 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏 力，3 语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象： 舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。 査体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压•痛，右臂丛神经牵拉试验阳性， 右侧 压颈试验 （Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常, 病理征 阴性。 辅助检査：颈椎提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛 天。8 病史：患者 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语 言8 清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌 淡、苔薄白 脉象：脉弦细。 査体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰詆部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直 腿抬高试验阳性，双 宇试验阴性，左小腿足部皮肤痛觉减退，左踌趾背伸肌力减弱 病理征阴4 性。 辅助检査：腰椎提示： 椎间盘突出。 L4/5 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右競关节疼痛、跛行、活动受限 月。 1 病史：患者 月前无明显外伤出现右覩关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏 力。1 休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。 査体：跛行，右競部压痛，右髓关节活动受限，以内旋尺外展受限明显，内收肌压痛， 宇试验 4 阳性。 辅助检査：骨盘、光提示：右月殳骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 精品 西医诊断：般骨头缺血性坏死/月殳骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀 天。7 病史：患者 月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下 痹7 痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉细。 査体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮離征阳性，麦氏试验阴性 研 磨试验阴性，離骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检査：左膝关节 光提示：膝关节退变、增生。X 诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝腎亏虚） 西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左） 处理：（处方引用） 肩周炎 主诉：右肩部疼痛、关节活动受限 月。2 病史：患者 月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休2 息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。 査体：右肩前、后方，肩埠下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后 伸 时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn 征 阴性。 辅助检査：右肩关节光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀） 西医诊断：肩周炎（右） 处理：（处方引用） 肱骨外上課炎 主诉：右肘关节外侧疼痛 天。3 病史：患者 天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重n休息 后3 未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。 査体：右肱骨内外上課压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。 辅助检査：右肩关节光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀） 西医诊断：肱骨外上課上炎（右） 处理：（处方引用） 骨折病 主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限 天。 1 病史：患者 天前骑车跌伤出现右