公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表.pdfVIP

公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表 报考序号： 姓 名 曾 用 名 性 别 出生日期 政治面貌 民 族 宗教信仰 婚姻状况 籍 贯 照 片 文化程度 健康状况 生源省份 身份证号码 手机号码 是否曾经罹患 病 名 或者正在罹患 影响面容且难以治愈的皮肤病 （如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） □ 是 □ 否 外观存在明显疾病特征 （如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） □ 是 □ 否 三度单纯性甲状腺肿 □ 是 □ 否 少白头 □ 是 □ 否 胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背 □ 是 □ 否 外 膝内翻股骨内髁间距离或者膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米 □ 是 □ 否 足底弓完全消失的扁平足 □ 是 □ 否 影响功能的身体瘢痕 □ 是 □ 否 面颈部瘢痕 □ 是 □ 否 唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘢痕 □ 是 □ 否 文身 □ 是 □ 否 下肢静脉曲张 □ 是 □ 否 科 腋臭 □ 是 □ 否 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征 □ 是 □ 否 严重的慢性骨髓炎 □ 是 □ 否 淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿 □ 是 □ 否 疣，生殖器疱疹，艾滋病 肢体功能障碍 □ 是 □ 否 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病 □ 是 □ 否 高血压病 □ 是