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广德县社会保障卡申领表 花名册序号： 登记表编号 个人参保编号 （无照片或照片不正确则请自行在下方粘贴彩色白底一寸证件照片） 所属市县区 单位(村/社区）编号 工作单位（村/社区）名称 申请人基本资料 资料更正栏 □照片正确 *姓 名 照 片 *性 别 *民 族 *证件号码 *证件有效期 *证件类型 □1.居民身份证 □2.护照 □3.户口本 （身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体） SHAPE （身份证反面复印件粘贴处，不得超出框体） 注：未办二代居民身份证的未成年人请将户口薄本人页复印件粘贴于实线框内； 港澳台人士请粘贴通行证复印件；其他外籍人士请粘贴护照复印件 （说明：如果个人信息已经打印出来且确保个人信息全部正确，则无需粘贴身份证复印件等证件信息。） 以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务) ，注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。 户籍所在地 *联系电话 *现居住地址 现居住地址更 正 (注：上方现居住地址若已电脑打印生成，请核对是否正确，若错误，请在此处填写正确地址。) 服务银行 （由工作单位、行政村、社区为最小基准单位统一选择或行政指定，无需个人选择。） 本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有虚假由本人负责。 申领人签名: 年　　月　　日 经审核，以上资料真实无误 (经办单位盖章确认) 制表单位：广德县力资源和社会保障局