73、婚姻家庭案件律师接待咨询表.docxVIP

北 京 济 和 律 师 事 务 所 BEIJING JI HE LAW FIRM PAGE 1 PAGE 2 PAGE PAGE 婚姻家庭案件律师接待咨询表 姓名 性别 出生日期 联系方式 地址 工作单位 电子邮箱 送达地址 微信号及其他联系方式 预留的近亲属联系方式 联系人1： 与委托人关系： 联系方式： 联系人2： 与委托人关系： 联系方式： 对方姓名 出生日期 联系方式 地址 经常居住地 认识方式 认识时间和领取结婚证时间、是否初婚 认识过程 婚前 感情 基础 1. 2. 3. 导致 感情 破裂 原因 注意事项 1、委托人第 次起诉离婚或对方第 次起诉离婚： 2、女方是否处于怀孕期间、分娩后一年内、终止妊娠后六个月内的特殊时期： 3、双方或一方有无法定过错： 4、委托人是否主张损害赔偿： 5、委托人是否主张劳务补偿： 6、委托人是否主张经济困难帮助： 7、双方有无夫妻财产约定或其他协议（包括但不限于婚前协议、忠诚协议、婚内借款协议等）： 子女抚养问题 子女姓名 性别 出生年月日 抚养意愿 对自己抚养子女有利因素 不利 因素 是否主张探望权及行使方式 要求抚养费数额及相应理由 详细 财产 情况 说明 工资、 住房 公积 金、 养老 保险 本人月收入 元 住房公积金 元 每月个人缴纳的养老保险费 元 其他工资性收入 元 对方月收入 元 住房公积金 元 每月个人缴纳的养老保险费 元 其他工资性收入 元 房产 （包括购买时间，房屋面积、坐落、总价值，有无银行贷款，我方是否主张房屋所有权等全部信息） 存款储蓄 车辆信息 股票、理财产品 债权、债务 其他财产信息 接待概况 接待时间 年 月 日 时 分至 时 分 接待地点： 北京济和律师事务所第 会客室 当事人（签字） 接待律师（签字）