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毕业生自主实习申请表 姓 名 性 别 学 院 专业班级 联系电话 家庭住址 实习单位 实习岗位 实习时间 年 月 日 至 年 月 日 学生家长 签字（盖章）： 意见 年 月 日 辅导员审核 意见 签字（盖章）： 年 月 日 学院 审核意见 签字（盖章）： 年 月 日