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联合调查组于2007年7月23日至2007年7月30日,对事故开展调查工作。联合调查组聘请有关专家对事故进行了技术鉴定;委托番禺县安全评价公司对珠江啤酒厂的厂房的风险识别、机械设备、公司的安全管理制度进行全面的评价和评估;委托番禺英才律师事务所、番禺精算有限责任会计事务所对事故直接经济损失等进行了审计、评估和鉴定。通过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下: 第三十页,共五十页。 一、事故概述 1.事故发生时间:2007年7月22日8时30分 2.事故发生地点:珠江啤酒厂灌装车间 3.事故类别:机械伤害事故 4.事故死亡:1人死亡 4.直接经济损失:101.5万元 第三十一页,共五十页。 二、事故单位的基本情况 (一)集团公司概况 广州番禺县珠江啤酒集团有限公司(以下简称珠啤集团)于1985年建成投产,是一家以啤酒业为主体,以啤酒配套和相关产业为辅助的大型现代化啤酒企业,是全国文明单位、国家环境友好企业,目前,珠啤集团本部产能突破150万吨,是全球单厂最大的啤酒酿造中心,珠江啤酒是全国三大啤酒品牌之一,单一品牌销量位居全国同行第二,在中国啤酒行业中享有“南有珠江”的美誉。 第三十二页,共五十页。 珠啤集团拥有国家级技术中心,是首家全面采用国际先进技术和装备建成的现代化啤酒企业。在全国啤酒同行中,珠啤集团首家采用低温膜过滤技术和无菌包装技术生产瓶装纯生啤酒等先进技术,填补了国内空白。珠江啤酒系列、雪堡啤酒系列产品质量优越,深受消费者欢迎,珠江啤酒勇夺中国驰名商标,蝉联中国名牌产品、绿色食品和中国酒类质量优级证书等荣誉称号。 第三十三页,共五十页。 2002年底,珠啤集团联合世界第一大的啤酒集团--比利时英博啤酒集团等于2002年12月注册成立广州珠江啤酒股份有限公司。在未来的发展中,珠啤集团将继续采用国际先进的啤酒生产工艺和技术,研发和生产高品质的啤酒产品,与时俱进,锐意改革,不断创新,满足广大消费者的需求,创造良好的社会效益和经济效益,打造清纯珠啤、环保珠啤和效益珠啤,努力实现珠江啤酒在国内同行的五个领先,即“技术领先、质量领先、管理领先、规模领先、效益领先”,为珠江啤酒事业的宏伟目标,为广州市的经济建设而努力奋斗。 第三十四页,共五十页。 (二)事故地点情况 事故发生在珠江啤酒厂灌装车间,有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。该车间机械设备繁多,分布均不合理。 (二)死者基本情况 乙某,女,汉族,小学文化,40岁,番禺县太兴镇荔枝村人。死前系番禺县珠江啤酒厂灌装车间洗瓶机操作工,未经“三级安全教育”。 第三十五页,共五十页。 LOGO LOGO 珠江啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理 报告小组:第六小组 第一页,共五十页。 第六小组成员名单: 组长:王铁标 组员:卢双 邹东欧 赵冰 周奕呈 刘洋 罗磊 张刘明 谭强 余鸿飞 指导老师:谢财良 第二页,共五十页。 组员主要职责: 1.事故经过(卢双) 2. 事故等级和类别(赵冰) 3.事故报告的经过(张刘明) 4.事故调查权调查组的确定(周奕呈) 第三页,共五十页。 5.事故的原因分析(邹东欧) 6.事故的责任分析(罗磊) 7.事故直接经济损失(刘洋) 8.事故预防措施(余鸿飞) 第四页,共五十页。 一、事故经过 广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间,有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响,企业为职工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日,维修工甲对洗瓶机进行维修时,将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失,为了图省事,甲用8号铅丝插入孔中,缠绕固定。 第五页,共五十页。 7月22日8时30分,新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣,致使工作服内的棉衣角翘出,被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上,情急之下乙用双手推长轴,致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽,所以倒立时头发自然下垂,被旋转的长轴紧紧缠绕,导致乙头部严重受伤而当场死亡。 第六页,共五十页。 事故处理完毕后,企业领导决定建立职业健康安全管理体系,引入现代化的管理理念和科学的管理方法,以提升企业的整体安全管理水平。 第七页,共五十页。 第八页,共五十页。 第九页,共五十页。 二、事故的等级和类别 (一)级别 该事故属于一般事故。(事故导致1人死亡,根
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