尿失禁影响问卷简版IIQ-7.pdfVIP

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~ 尿失禁影响问卷简版 IIQ-7 编号 ,姓名 , 填表日期 ,术前 /术后 月 (请标注是术前的还是术后几月的评分) 下面这些问题涉及到你生活的几个方面,它们可能受到了尿失禁的影响或因 尿失禁而改变。 尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪,请在每道题 的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。本问卷结果及个人信息将绝对保密。 尿失禁是否影响到你: 有一点儿影 没有影响 相当影响 非常影响 响 1. 做家务事,例如做饭、 打扫、洗衣服? 2. 体力活动,例如散步、 游泳或者其他体育锻 炼? 3. 娱乐活动,例如看电 影或者去听音乐会之 类的? 4. 乘汽车或公交离家 30 分钟以上? 5. 对家庭以外社交活动 的参与程度? 6. 情感健康,例如神经 紧张或情绪低落之类 的? 7. 感到沮丧? 如用此表,标注引自文献:朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证 . 中华妇产科 杂志,2011,46 (7):505-509

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