刘书红中医特色护理的开展成都讲义.pptxVIP

病 历 汇 报一第一页，共48页。 一 患者资料—— 一般情况徐某，女，47岁入院时间：2011-5-18 出院时间：2011-6-23 住院时间：36天中医诊断：肠蕈（痰瘀互结，脾胃虚弱） 西医诊断：结肠中低分化粘液腺癌 右半结肠癌术后、11周期化疗后、腹腔广泛转移、双肺多发转移、肝转移不除外、胸腔积液、腹腔积液、腹腔灌注化疗后、 不完全性肠梗阻第二页，共48页。 一 患者资料—— 入院时资料1.主要病情：2009年3月无明显诱因出现间断下腹胀痛，2009年11月下腹胀痛症状加重；2010年1月肿瘤医院查CT示：右半结肠中低分化粘液腺癌T4N0M0，同期在肿瘤医院行右半结肠切除术；2010年4月-11月在肿瘤医院进行11周期化疗；2011年3月患者自觉腹部胀满，时有恶心，乏力，纳差；肿瘤医院行PET-CT示：考虑腹膜、网膜、肠系膜、双侧附件与子宫转移，左后胸膜转移，肝右叶后段不除外转移；第三页，共48页。 一 患者资料——入院时资料1.主要病情：2011年3月22日以“结肠癌晚期”在望京医院住院，期间多次行腹腔生物制剂化疗药物灌注。2011年5月5日PET-CT示:吻合口局部复发；腹膜、腹腔内、左侧胸膜、双肺多发转移；盆腔巨大囊实性肿块（14.2*10.7cm）考虑卵巢转移可能。左侧胸腔积液，腹腔积液。2011年5月11日患者出现腹部胀满，恶心，乏力症状加重，考虑合并肠梗阻。第四页，共48页。 一 患者资料——入院时资料1.主要病情2011年5月12日望京医院：肿瘤标记物： CA199: 8170U/ml CA125: 154U/ml CEA: 20 ng/ml 2011年5月13日B超示：盆腔囊实性占位（16.8*13.2cm），腹腔实性包块（11.9*6.3cm），腹水（深约7.0cm），左侧胸腔积液（深约6.6cm）。为求中医治疗，于2011年5月18日患者主因“腹部胀痛一周”由门诊以“肠蕈（结肠癌术后）” 收入我院。第五页，共48页。 一 患者资料——入院时资料1.主要病情 患者入院时神志清楚，自觉乏力，偶有咳嗽，无痰，腹部胀满，腹痛，口干口苦，进食量少，小便调，无排便排气，夜寐不安。医嘱：一级护理，禁食水。2.查体： T：36.2℃ P：80次/分R：20次/分BP：110/75mmHg 左侧胸廓略饱满，腹部膨隆，左上腹可触与一5*5cm大小包块， 质硬，与周围边界不清，压痛阳性，叩诊腹部移动性浊音（+）， 肠鸣音较弱，1-2次/分，双下肢无水肿，四肢末端触觉、痛觉 减退，冷热感觉敏感。第六页，共48页。 一 患者资料——入院时资料3.既往史：既往体健4.过敏史：否认药物与食物过敏史5.心理社会状况：经济状况 ：良好 自我情绪 ：情绪稳定，依从性高 家属态度：积极第七页，共48页。 一 患者资料——入院时资料6.化验指标： WBC：5.61×109/L RBC：2.96×1012/L，HGB：77g/L PLT：154×109/L CA724: 327U/ml CA199: 5574U/ml CEA: 29 ng/ml 第八页，共48页。 一 患者资料——入院时资料7.治疗：第九页，共48页。 一 患者资料——入院时资料7.治疗：中医辨证 患者中年女性，性情抑郁，肝气不疏，日久克脾，脾胃虚弱，失于运化，化湿生痰，痰阻血脉，日久成瘀，痰湿瘀毒互结于肠道而发本病；术后耗伤正气，脾胃更虚，气虚血行不畅，肠道鼓动无力，则见梗阻，无排便排气。舌质暗红，苔黄腻，中间剥脱，脉弦细为脾胃虚弱，痰瘀互结，病位在肠涉与肝脾，病性属本虚标实，证为脾胃虚弱，痰瘀互结，预后差。第十页，共48页。 一患者资料——入院时资料7.治疗：治疗原则：清热解毒 软坚散结 活血化瘀 温阳利水 温通经络 治疗措施：清热解毒，化痰软坚：中药消癌平注射液60ml ivgtt Qd 。益气扶正： 参芪注射液 250ml ivgtt Qd。肠外营养支持治疗：30%脂肪乳注射液250ml ivgtt Qd 氨基酸250ml ivgtt Qd 中药日一剂口服。第十一页，共48页。 二 病历摘要—— 2011-5-18 入院第一天 患者神志清楚，自觉乏力，偶有咳嗽，无痰，腹部胀满，腹痛，左侧胸廓略饱满，腹部膨隆，左上腹可触与一5*5cm大小包块，质硬，与周围边界不清，叩诊腹部移动性浊音（+）， 肠鸣音较弱，1-2次/分，双下肢无水肿，四肢末端触觉、痛觉减退。口干口苦，进食量少，小便调，无排便排气，夜寐不安。第十二页，共48页。 护理诊断与措施:一 疼痛：与痰瘀毒聚，经络不通有关 与腑气不通有关护理措施：1.一般护理：为患者提供安静舒适的环境，避免环境因素刺激加剧疼痛。第