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创建示范性党支部申报表 党支部名称 所属党总支 党支部书记 支部党员人数 五项 建设 主要 成效 　　　　　　　　　 评审领 党总支 导小组 意　见 　　 （盖章） 意　见 （盖章） 年 日 年 日 注：“五项建设主要成效”指思想、组织、制度、作风和反腐倡廉建设五个方面； 表格卷面不够可另附页。