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附表 1
施工现场必备资料登记表
工程名称
开工日期
工程地点
工程造价
建筑面积
结构形式
层 数
安全生产许可证编号
有 效 期
人员类别 姓 名
性 别
安全管理人员考核证书编号
企业法人
生产经理
安全处长
项目经理
项目副经理
专职安全员
是否已办理安全备案手续是否已办理意外伤害保险
安全检查记录表
工程名称 检查单位
检查人员检查记录:
记录人
检查日期
检查评价:
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附表 3
安全教育记录表
工程名称 教育类别
主讲部门
受教育部门
(人员) 教育内容:
主讲人 教育日期
参加人数
年 月 日
部门(项目)负责人 记录人
附表 4
三 级 安 全 教 育 登 记 卡
工程名称:
姓名 性别
身份证号 码
家 庭住 址
出生年月
文化程度 工种进场 退场
日期 日期
考试成绩
三 级 安 全 教 育 内 容
进行安全基本知识、法规、法制教育,主要内容是:
1、党和国家的安全生产方针、政策公 2、安全生产法规、标准和法制观念
司 3、本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律
教 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训 育 5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告
教育人签 名
受教育人签 名
教育时间
年 月 日
进行现场规章制度和遵章守纪教育,主要内容: 工 1、本单位施工特点及施工安全基本知识
程 2、本单位(包括施工、生产现场)安全生产制度、规定及安全注意事
处 项
(队、 3、本工种安全技术操作规程
项 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识
目) 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识
教 6、防护用品发放标准及使用基本知识
育 教育人 受教育人
签 名 签 名
教育时间
年 月 日
进行本工种安全操作及班组安全制度、纪律教育,主要内容是:
1、本班组作业特点及安全操作规程班 2、班组安全活动制度及纪律
组 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品 教 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策
育 5、本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求
教育人签 名
受教育人签 名
教育时间
年 月 日
注:本卡一式 3 份,公司、工程处(队、项目)、班组各 1 份。
附表 5
变换工种工人安全教育登记表
工程名称
工程名称
原工种
变换工种
人数
安全教育内容:
教育人签名
受教育者
教育日期
年 月
日
签
名
注:特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。
附表 6
班组班前安全活动记录表
工程名称:
班组名称
班组名称
参加人数
作业部位
工
作内
容
安
全措施及注意事项
班组长
签
字
记录人
活动
日期
年 月 日
班组名称
参加人数
作业部门
工
作内容
安
全措施及注意事项
班组长
班组长
签
字
记录人
活动
日期
年 月 日
工程名称
工程名称
施工部位
或 层 次
施工内容
交底项目
交底日期
附表 7
安全技术交底
交底内容:
交底内容:
交底人
被交底人
项 目
负责人
执
行情况
安全员:
年 月
日
注:本表一式 3 份,交底人、安全员、被交底人各 1 分
附表 8
特 种 作 业 人 员 持 证 上 岗 花 名 册
工程名称:
序
序
号
姓名
性别
出生
年月
工种
发证
单位
证件
号码
发证
日期
复审
日期
进场
日期
退场
日期
注:应附操作证书复印件。
项目负责人: 填表人: 填写日期: 年 月 日
附表 9
事故隐患整改通知书
受检单位
受检单位
名 称
受 检 单位
负责人签字
受检工程
名
称
收件日期
年 月
日
经检查存在下列隐患和问题:
处理意见:按下列意见第
条执行。
1、停工整改,在未整改完毕及验收合格之前不得继续施工。
2、限在 月 日前整改完毕,整改期限完二日内书面报告检查单位。
检查
单位
检查
人员
发出
日期
年 月 日
注:本通知书一式 2 份,检查单位、受检单位各 1 份。
附表 10
落地式脚手架验收表
工程名称验收部位
序号 验收项目 验 收 内 容
架体方式搭设方式
验收结果
1 基础
基础是否平整夯实,地耐力符合设计要求
钢脚手架立杆底部铺通长脚手板,安装标准底座木脚手架埋入地下深度不小于 0.5m
有排水措施
钢脚手架应用外径 48-51mm,壁厚 3-4mm 的焊接管,符合使用质量
扣件无脆裂、变形、滑丝,拧紧扭力矩为 40-50
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