重大事故的源头追溯、根除预案与发布、跟踪全过程管理.doc

重大事故的源头追溯、 根除预案与发布、跟踪全过程管理 很多企业出现重大事故，往往把追究人的责任放在第一位，反而忽视文化、管理和系统方面的根本原因。结果，事件会重复性的出现。 其实，辨认事件发生的原因，控制缺陷影响的扩大，设计和抉择早期和提前的纠正行动，避免同类事件的发生应该是管的理核心。 调查和报告事件发生原因的基本出发点是为了识别和设计最适当的纠正行为，以防止事件的再发生，保证员工和环境的健康、安全，减少财产的重大损失。 每一源头追溯的调查与报告应包含五个阶段。 第一阶段：数据收集。 发生事件以后，应立即展开“源头追溯”的数据收集工作，以防止数据的丢失；在确保安全和有利于事件后工作和生活环