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中医完整病历模板 一、主诉 廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。 二、现病史 患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐；并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦怠感。患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。 三、过敏史 患者无过敏史。 四、既往史 患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓解。 五、家族史 患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。 六、月经史 患者月经连续，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。 七、体格检查 视诊：患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛；颈部淋巴结未触及；眼底双侧未见明显异常。其余体格检查结果正常。 八、生活习惯 患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒。 九、诊断 1、气血运转障碍； 2、阳明血分不足； 3、脾胃气血虚弱； 4、肝郁血瘀。 十、治疗 1、补虚益气：用气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。 2、理气调血：用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。 3、养脾：用枳实开水汤，糯稻米汤，柴胡桂枝丸。 4、理瘀：用蒲公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。 十一、护理 1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。 2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。 3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工、油腻和高糖食物。 4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。 十二、观察 按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。