感统测评表全家长填写.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 感统测评表-家长表格  编号： 儿童姓名： 性别： 年龄： 老师或家长姓名： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生 理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★P 目前情况 ★B 以往曾有过 ★P+B 从小至今继续出现所述情况 请与指导老师作客观勾选 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 (二)脑神经生理抑制困难： 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。 BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP □□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ BP□□□□□ 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足： 脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 BP□□□□□ 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□ 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□ 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□ 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□ 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。 爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 （四）发育期运用障碍： 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。 饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。 动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。 常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。 （五）视觉空间、形态： 在年幼时，玩积木总比别人差。 外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。 蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。 拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。 混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。 （六）本体觉（重力不安症）： 内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。 上下