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培英工程助学金申请表 （大学新生版） 填表日期：年 月 日广东省实施希望工程工作领导小组印制 姓 名 性别 民族 （照片） 姓名汉语拼音 户口所在地 出生日期 身份证号码 本人电话 邮箱 微信 号码 家庭联系人 与本人关系 联系电话 家庭详细地址 邮政编码 申请理由 （简述家庭状况，可另附页。建档立卡家庭学生须附建档立卡证明，低保户须附低 保证明） 家庭致贫原因 口孤儿 口单亲 口因病 口因残 口因伤 口因学 口因灾 口无劳动力 口因自然环境差口因交通条件落后 口其它： 受助生 银行账户资料 户名 （学生本人姓名） 账（卡）号 开户行名 银行分行支行分理处（储蓄所） 高中就读学校 科别（历史、物理） 准考证号 高考成绩 录取院校 （附录取通知书复印件） 院、系、专业 县扶贫 主管部门 确认盖章 确认申请人家庭为原建档立卡户或 低保家庭 （公章） 年 月 日 院（系）确认盖章 （公章） 年 月 日 学校 确认盖章 （公章） 年 月 日