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门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染主诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等， 左/右清音，呼吸音清。心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感 1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天 现病史 患者在 3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂音. ? 上感 2 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史 患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ? 上感 3 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部， 双肺，呼吸音清. ? 上感 4 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检 心率：95 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充 血。 ? 急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉 发热 1 小时 现病史 家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。 体检 体温:38.0℃，呼吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I 度肿大，两肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及， 肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ? 急性支气管肺炎（小儿） 主诉 发热 2 天 现病史 （家长代诉）2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温 38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。 体检 心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。， 腹部，平坦。 急性支气管炎 急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰 20+年，复发加重伴乏力、发热 1-天 现病史：患者于入院前 20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前 1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液， 量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热， 无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急 性发作”收住院治疗。 ? 急性支气管炎 1 主诉 咳嗽 10 余天 现病史 10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检 心率：70 次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 ? 急性支气管炎 2 现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。 体检 心率：110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 ? 急性支气管炎 3 主诉 发热、咳嗽、胸疼 5 天 现病史 5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检 心率：100 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称， 呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 ? 急性支气管炎 4 主诉 反复发热、咳嗽 5 天 现病史 患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善