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宁波市既有多层住宅加装电梯申请书 （参考） 项目名称 项目地址 申请人（单位）手机电 话 邮编 填报日期 年 月 日 4 5 6 7 8 9 10 11 12 总计 五、建成后的电梯属全体出资业主所有，业主应合理使用，共同爱护。加装 电梯工程施工启动之前，本单元全体业主明确相应的日常维护保养、电费、年检 费等相应分摊费用及电梯管理使用规定。 六、其他约定：O 七、本协议由本幢（单元）中的同意加装的业主一起签署，并会签协议中说 明的授权委托书。本协议原件签署壹式叁份，由项目被委托人（单位）保管，用 于项目报建。在征集完所有同意的业主意见和签名后，将提供本协议的复印件给 每户同意并出资参与本次项目的业主。下面为同意本协议并认可本次项目出资计 划的签名表。 序号 房号 房屋产权 人姓名 房屋产权证号 房屋面 积 分摊系 数 分摊金额 （万元） 身份证号码 联系电话 意见（是否 同意加建 电梯） 业主签字栏 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注：请业主认真填写，相关部门仔细核对，本表作为提取物业维修资金和住房公积金的重要依据。 加装电梯签名表 3、授权委托书（参考） 委托人（业主）： 详细地址： 被委托人（单位）： 身份证号码： 单位详细地址： 职务： 联系电话： 兹委托 代为申办 加装电梯项目的有关事宜，委托期限：自一年一月—日至一年—月一日止。被委托 人（单位）主要职责： 1、组织业主召开会议，商议加装电梯事宜，征询全体业主表决意见，签署 加装电梯协议书，执行业主表决的决议； 2、做好加装电梯设计和项目申报工作，向业主收集相关加装电梯个人资料； 3、负责建设资金的筹措，监督资金收支情况，并定期公布； 4、参与该项目的招投标工作和有关经济合同的签订； 5、协助办理该项目的勘测、设计、施工、监理和竣工验收等事务； 6、协调处理业主关于加装电梯的意见。 委托人（全体业主签名）： 年 月 日注：另附被委托人身份证原件和复印件或被委托单位营业执照复印件。 4、关于—小区 幢（单元）加装电梯的公示（参考）坐落于（ □ 幢，口单元）房屋共有 户业主，其中 户业主已在 加装电梯协议书上签字同意，即已经（口超过本单元一半以上业主， 口单元全体业主）同意加装电梯（详见备注），将申请办理加装电梯手 续。根据有关规定，现予以公示加装电梯设计方案和设计图纸。本（口 幢，口单元）业主及相关利益人如有不同意见，请您及时与（口幢，口 单元）加装电梯申请人（单位）（姓名：,房号：，联系 电话：）协商；协商不成的，请以书面形式（写明联系人及联 系方式）向属地街道、居委会（地址： ；联系电 话：）反映。公示期10个自然日，自即日起至 年 月 日。 附件：1.加装电梯设计方案和设计图纸2.小区 幢（单元）加装电梯项目协议书 公示人: 社区居委会盖章: （备注：加装电梯需经专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二 以上的业主参与表决，并经参与表决专有部分面积四分之三以上的业主且参与表决人 数四分之三以上的业主同意。加装电梯拟占用业主专有部分的，应当征得该专有部分 的业主同意。加装电梯申请人须对增设电梯事项在小区公示栏、增设电梯楼道口等小 区显著位置进行公示。公示情况可请属地居委会或业委会参与见证。公示中黑体划线 部分内容应为第三方证明单位、地址及联系电话。） 宁波市住房和城乡建设局 一、在填写本表前，请仔细阅读《宁波市既有多层住宅加装 电梯服务指南》。 二、除图纸外，提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规 格。 三、一般用中性笔或钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要 端正、清楚；也可打印，但涉及签名、签意见和日期部分须用笔 填写。 四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 “联系人”填写管事的联络人，“联系电话”填写固话、手机号 码。 五、表格中的“口”表示有多个内容可供选择，在选中内容 前的“口”内打六、提交的证件为复印件的，在申报时应携带证件的原件, 经窗口核实确认后原件退还。 1、加装电梯申请表（参考） 填表人： 联系方式： 加装电梯房屋以（口幢 口单元）为单位（请打/单选） 街道（乡、镇） 所在社区： 小区名称 所在单元号 （多个单元号用分号隔开） 幢或单元总户数 同意加装电梯户数 房屋交付日期 房屋层数 房屋是否列入 负面清单 预加装电梯品牌 预加装电梯台数 加装电梯房屋所在面 工程预算总金额 加装电梯类型 （请打/单选） 口业主申报加装□租赁加 装 是否采用项目总承包（EPC）模 式 项目总承包（EPC） 单位名称 EPC承包企业法人 EPC承包项目 经理姓名 EPC承包企业项目经理联系地 址 EPC承包企业项目经理联系电 话 现设计单位名称 现设计单位资质 原房屋设计单位名称 原房屋设计单位资质 土建施工