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CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查 第六十二页，共一百一十三页，2022年，8月28日 结核病史\结触史 出现头痛\呕吐脑膜刺激征 CSF淋巴细胞?, 糖含量? CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR 诊断鉴别诊断 1. 诊断 第六十三页，共一百一十三页，2022年，8月28日 结核性脑膜炎国际专家共识（2009年） 各 种 标 准 诊断评分 临床标准 最大分值=6 症状持续时间5天 4 有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽2周 2 过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或γ-干扰素释放试验阳性（仅10岁儿童） 2 局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹） 1 颅神经麻痹 1 意识障碍 1 第六十四页，共一百一十三页，2022年，8月28日 脑脊液标准 最大分值=4 外观清亮 1 细胞数：10–500 /μl 1 淋巴细胞占优势(50%) 1 蛋白质 1g/L 1 脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例50%或脑脊液葡萄糖2?2mmol/L 1 脑影像学标准 最大分值=6 脑积水 1 脑膜强化 2 结核瘤 2 脑梗死 1 增强前颅底高信号 2 第六十五页，共一百一十三页，2022年，8月28日 其他部位结核的证据 最大分值=4 胸X片显示有活动性结核：肺结核征（2分）；粟粒性结核（4分） 2/4 CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶 2 痰，淋巴结，胃刷洗液，尿液，血培养显示抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性 4 神经系统外结核菌核酸检测阳性 4 第六十六页，共一百一十三页，2022年，8月28日 排除诊断 根据病人的年龄，免疫状态及地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测），血清学或病理学检查排除以下疾病：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫性或嗜酸性粒细胞脑膜炎（广东住血线虫, 棘颚口线虫, 弓蛔虫病,囊虫病）, 脑弓形虫病,细菌性脑脓肿，恶性肿瘤（淋巴瘤） 第六十七页，共一百一十三页，2022年，8月28日 临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛，易激惹，呕吐，发热，颈强直，抽搐，局灶性神经功能缺损，意识障碍，或倦怠 结核性脑膜炎的分类： 确诊的结核性脑膜炎（definite TBM） 病人应符合A或B的标准： A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项： 1.脑脊液中查到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性 B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈脑膜炎改变 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 第六十八页，共一百一十三页，2022年，8月28日 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 很可能的结核性脑膜炎（probable TBM） 符合临床标准，同时具备： 1.临床评分≥10分（无脑影像学） 2.或临床评分≥12分（有脑影像学） 3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎 第六十九页，共一百一十三页，2022年，8月28日 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 可能的结核性脑膜炎（possible TBM） 符合临床标准，同时具备： 1.临床评分6~9分（无脑影像学） 2.或临床评分6~11分（有脑影像学） 3.排除其他脑膜炎 4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎 第七十页，共一百一十三页，2022年，8月28日 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象 第七十一页，共一百一十三页，2022年，8月28日 1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞? 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压? 与脑肿瘤鉴别 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 第七十二页，共一百一十三页，2022年，8月28日 患者临床症状\体征实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗 治疗 原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗 1. 抗痨治疗 第七十三页，共一百一十三页，2022年，8月28日 异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性--儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用 治疗 1. 抗痨治疗 第七十四页，共一百一十