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兰州大学家庭经济困难学生认定申请表 学院：专业：年级：□本科 丽究生 基本情况 姓名 性 别 出生年月 相 田 贝 身份证号码 家庭人口 手机号 码 民族 已申请国家助学贷 款 口是口否 户口类型 口城镇 口农村 家 庭 通 讯 信 息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号 码 家庭成员情况 姓名 年 龄 与学生 关系 工作（学习）单位及职业 年收入（元 ） 健康状况 特殊群体类型 脱贫家庭学生（原建档立卡家庭学生）：口是U否；边缘易致贫家庭学生：口是U 否；脱贫不稳定家庭学生：口是U否；最低生活保障家庭学生：口是口否； 特困救助供养家庭学生： 口是□否；孤儿学生：口是口否； 簸学生：口是□否。 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收 入 遭受自然灾害□是口否 家庭成员失业 口是 口否 家庭负债情况 金 额 （注明原因） 家庭主要成员存在因年迈、残疾等原因导致劳动能力弱的情况 。是 口否 其他情况： 个人承诺 承诺内容： 学生本人 （或监护人 ） 签字 2.学院、专业、年级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”