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感觉统合测评表 感觉统合基础资料表 编号：______ 姓名：______ 性别：男□ 女□ 出生日期：______年______月______日 核对日期：______年______月______日 监护人姓名：______ 年龄：______ 关系：______ 职业：______ 联系地址：______ 联系电话：______ 主要问题：______ 一、母孕期情况： 孕期：服用药物______ 被动吸烟______ 营养状况______ □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：______千克 父母生产时年龄：父_