DB22T 3469-2023医疗机构护理文书书写规范.pdf

ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 3469—2023 医疗机构护理文书书写规范 Specifications for writing nursing documents in medical institutions 2023 - 04 - 25 发布 2023 - 05 - 23 实施 吉林省市场监督管理厅 发 布 DB22/T 3469—2023 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由吉林大学提出。 本文件由吉林省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：吉林大学。 本文件主要起草人：程远娟、殷艳玲、张春苗、郭爱华、张力、史媛媛、王艳军、刘文平、郭晓敏。 I DB22/T 3469—2023 医疗机构护理文书书写规范 1 范围 本文件规定了医疗机构护理文书书写的基本要求、体温单要求、护理评估单要求、护理记录单要求 和手术护理记录单要求。 本文件适用于医疗机构护理文书书写。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 护理文书 nursing document 护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录。 3.2 体温单 temperature list 记录病人的生命体征及其他情况，是病人出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼 吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重的记录单。 3.3 护理评估单 nursing assessment list 评价患者入院及住院过程中关键环节的监测记录，能够反映患者在治疗过程中疾病发生发展的相应 指标以及身心健康状况。 3.4 护理记录单 nursing record list 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。 4 基本要求 4.1 按照临床护理工作程序和内容，选择相应的护理文书记录单。记录内容应客观、真实、准确、及 时、完整、规范，如手写记录，应使用蓝黑或黑色中性笔。 4.2 护理文书应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字 记录应当使用中文，疾病名称、诊断、术式应当使用全称，通用的外文缩写可以使用外文。 4.3 护理文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书的日期和时间一律使 用阿拉伯数字记录，采用 24 h 制记录。 1 DB22/T 3469—20