呼吸机相关性肺炎杨毅描述.pptx

内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防5/10/20231第二页，共四十一页。 概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-15215/10/20232第三页，共四十一页。 VAP病死率：24%－76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-9035/10/20233第四页，共四十一页。 病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–4165/10/20234第五页，共四十一页。 危险因素Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-9031.年龄大，自身状况差2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3.有痰不易咳出4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 5/10/20235第六页，共四十一页。 引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–4165/10/20236第七页，共四十一页。 发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成5/10/20237第八页，共四十一页。 诊 断判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物5/10/20238第九页，共四十一页。 诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反响 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用〕临床肺部感染评分(CPIS)5/10/20239第十页，共四十一页。 临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足以下两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 5/10/202310第十一页，共四十一页。 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 5/10/202311第十二页，共四十一页。 简化的临床肺部感染评分参数 数值 012＋1体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm-3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 5/10/202312第十三页，共四十一页。 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞