呼吸机相关肺炎临床处理.pptxVIP

呼吸机相关肺炎临床处理第1页/共47页第2页/共47页前 言第3页/共47页呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP） 高发病率 高病死率 高医疗资源浪费第4页/共47页国外资料 VAP累积发病率18％～60％ 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 归因病死率 24％～54％第5页/共47页国内一组调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。MV≥3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。第6页/共47页本建议宗旨 为规范VAP诊断和抗生素治疗提供参考； 为VAP的预防与控制提供技术支持，强化预防意识 为临床医师提供关于VAP诊治和预防方面目前存在争议的重要信息，促进科研。第7页/共47页本建议特点－重视循证医学证据A. 经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，所有医院均强力推荐B. 专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持证据，所有医院均推荐C. 专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床或流行病学的支持，在大多数医院内推荐执行D.无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的建议有争议第8页/共47页VAP的定义 机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后5天为界区分为早发性和晚发性VAP。第9页/共47页VAP的诊断第10页/共47页一、临床诊断临床表现：发热 白细胞增高 脓性气道分泌物 +X线征象：（新）浸润性阴影。任何两条第11页/共47页说明：1.上述标准敏感性高，但特异性很低（B）。2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条， 并用临床肺部感染记分方法（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS）进行 诊断评估，准确性显著提高（B）。第12页/共47页二、X线诊断肺部基本X线表现和诊断1.肺部浸润性阴影，特别是新出现或进展性者；2.排除类似X线表现的其他疾病（肺不张、肺栓塞、心力衰竭等）第13页/共47页说明肺泡浸润敏感性87％～100％，支气管充气征58％～87％；新的或进展性浸润58％～78％。特异性均不清楚（B）影响X线诊断的因素（C-B）影像学技术：手提式床边摄片与CT比较 ，其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33％；不同正压通气模式；不同阅片医师； 化脓性气管支气管炎（脓性气道分泌物），而X线阴性＝“临床前肺炎”VAP（C）？第14页/共47页三、病原学诊断（一）病原学诊断的临床价值争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 47％更改抗生素治疗（27%无效 抗生素，9％不合理，7％不需要）第15页/共47页争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率第16页/共47页（二）病原学诊断采样技术气道采样： 非侵袭性 气管内吸引（TAs） 侵袭性 BAL支气管镜保护毛刷 PSB保护性肺泡灌洗 盲式侵袭性（微）血液和胸液培养盲式支气管采样（BBS）微量BAL（mBAl）盲式PSB（BPSB）第17页/共47页TAs（C-B）培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异；敏感性38％～100％；特异性低，可低至14％；但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一，105cfu/ml～ 106cfu/ml不等；长时间MV患者气道损伤，定植菌增加，TAs培养特异性降低；抗体包膜和弹力纤维检测不可靠第18页/共47页BAL（C-B）敏感性40％～93％（平均73％），特异性45％～100％（平均82％）；阳性诊断的细菌浓度阈值103cfu/ml～ 105cfu/ml不等；安全性：一般是安全的。第19页/共47页PSB（C-B）敏感性33％～100％（中位数67％），特异性50％～100％（中位数95％）；阳性诊断PSB的诊断标准未确定；操作风险不清楚。第20页/共47页盲式侵袭性采样技术敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低；经济、方便；缺点是尚无标准化，风险可能低于有创性技术第21页/共47页1.诊断程序MV患者临床提示感染*其他